accidents - arbre des causes

BDO · Message par **BDO** » mer. 29 mai 2013 16:20

Bonjour à tous.
suite à la lecture des avis d'accidents, je souhaiterais ouvrir une discussion.
Voilà ce que je constate, ces avis servent à nous informer de leur survenue et à nous (les canyonistes) rassembler "virtuellement" pour rendre hommage et transmettre nos condoléances.
Parfois...souvent, certains d'entre nous émettent un avis sur la cause ; souvent suit une discussion qui n'apporte pas grand chose quant à la compréhension des causes.
Aussi, je vous propose quand vous intervenez avec plus ou moins d'infos sur l'accident de réfléchir à "l'arbre des causes", point qui est rarement abordé dans les formations mais qui est très intéressant lorsque l'on se force à le faire.
L'idée de ce sujet de discussion me vient de la lecture de la discussion autour de l'accident en Espagne rapporté par Marc. SylvainPierre qui a vécu l'accident en ébauche un.

Voici ce que cela pourrait donner.
un décès > pourquoi? > parcequ'il s'est noyé > pourquoi > parcequ'il s'est retrouvé la tete sous l'eau > pourquoi > par ce qu'il y avait des mouvement d'eau > pourquoi ?> parce qu'il y avait trop d'eau et que l'amarrage choisi ne permettait pas de descendre hors eau > pourquoi ne pas avoir choisi l'amarrage hors eau > parce que pressé et "contrarié".
et qu'il est resté bloqué dans ses cordes > pourquoi? > parce qu'il fait une erreur de manip > pourquoi > parce qu'il était pressé et "contrarié".

Souvent nous sommes limités pour faire cela, mais si chacun prend 5 minutes pour réfléchir à ça, ça éviterait peut-être des discussions hasardeuses style "il y avait trop d'eau".

Je tiens à préciser que c'est une discussion et vous invite à intervenir sur ce sujet.
Merci

IP · Message par IP » mer. 29 mai 2013 17:52

La démarche est très intéressante.

Malheureusement, peu de personnes ont les informations exactes de ce qui c'est passé sur chaque accident mortels.

Et s'il les ont, elles les diffusent rarement, soit pour les raisons d'enquêtes de police, soit parce qu'il peut y avoir des "litiges" avec les personnes présentes lors de l'accident.

Les informations les plus exactes sont normalement dans les mains de la police/gendarmerie, mais je doute qu'elles soient publiques.

adréssica · Message par **adréssica** » mer. 29 mai 2013 18:22

IP a écrit :La démarche est très intéressante.

Malheureusement, peu de personnes ont les informations exactes de ce qui c'est passé sur chaque accident mortels.

Et s'il les ont, elles les diffusent rarement, soit pour les raisons d'enquêtes de police, soit parce qu'il peut y avoir des "litiges" avec les personnes présentes lors de l'accident.

Les informations les plus exactes sont normalement dans les mains de la police/gendarmerie, mais je doute qu'elles soient publiques.

pas tout à fait d'accord,
dans une autre discipline où il est encore plus difficile d'avoir des données sur les circonstances car la victime est souvent seule et la fin, quand la police s'en mêle, souvent la meme, il existe pourtant un base de données importante : http://www.plongeesout.com/ section accidents (-> france par exemple)
l'esprit reste le meme que celui de sujet : donner les faits de façon objective et sans jugement. analyser les causes pour ne prévenir la fois suivante.
cette base a servi et servira à nouveau.

yoye · Message par **yoye** » mer. 29 mai 2013 19:55

olazatous
très bonne initiative ,
je pense qu'on peux l’étendre aux "incidents" ou "presqu'accidents" qui font que l'on n'est pas passé loin de la correctionnelle ( l'accident)
on en a tous des exemples , même s'il faut mettre son amour propre ( ou son ego, c'est comme vous voulez) entre parenthèses.
pour continuer dans le theme:
ric nepal
canyon de sansapu khola
groupe en canyon multi-nationalité ( italiens, allemands , espagnols )
chute de 10m sur corde d'un protagoniste fracture femur
les faits : un italien équipe le ressaut sur debrayable sur la partie médiane . un espagnol prends la corde de descente et chute depuis le relais .
l'arbre des causes ( après avoir discuté avec les protagonistes)
- premier canyon au nepal
- techniques d’équipement différentes entre les protagonistes et échanges de technique ( notamment sur les debrayables)
- pour l'equipeur modification de sa façon d’équiper
- non verrouillage du debrayable ( sur 8 en butée) (lié a une technique nouvelle non maîtrisée )
- l'equipeur quitte sa place
-l’équipier ne se mets pas en poids ( contrôle ) avant de se delonger

au final objectif réussit : l’équipier est en bas

lemariole · Message par **lemariole** » mer. 29 mai 2013 20:05

Belle initiative ce poste mais c'est vrai que c'est pas evident pour les témoins de raconter les accidents.

nec · Message par **nec** » mer. 29 mai 2013 20:22

Les BASE jumpers disposent de deux outils similaires :
- la Fatality BASE list, qui détaille assez peu chaque circonstance, mais déjà suffisamment pour faire des statistiques
- une section spécifique de leur forum consacrée aux incidents/accidents, différente de la section "recueillement condoléances".

Les plongeurs ont un site dédié. On en a parlé plus haut.

Les parapentistes ont des statisticiens, des pédagogues, des instructeurs qui travaillent d'arrache-pied pour collecter les infos et faire progresser la sécurité.

Côté spéléo, je n'en sais rien mais j'ai l'impression que ça cartonne très très peu.

C'est vrai que côté canyon, on pourrait nous-même travailler sur un tel outil, auquel les fédés pourraient également participer.

Ça peut simplement être une section dédié du forum.

40metres · Message par **40metres** » mer. 29 mai 2013 20:31

comment ils font pour detailler dans " fatality base."ou alors ça doit pas etre si fatal que ça.. en base on saute tout seul non y a pas de duo..bien que tu me diras si cest fatal pour l'un ça doit l'etre pour l'autre..ou a peu de chose pres..

..

chiki · Message par **chiki** » mer. 29 mai 2013 22:03

Bon et ça va servir à quoi

IP · Message par IP » mer. 29 mai 2013 22:40

La différence entre les sports/activités cités précédemment et la descente de canyon sont la présence des pros dans notre activité, et l'importante pratique en groupe (j'entend par là que tu confie ta vie à celui qui a posée la corde et qui est souvent une autre personne que soi).
Ce n'est pas le cas pour la plongée spéléo (qui est, selon les assurances, le sport le plus dangereux au monde) et le base Jump (qui doit pas être loin dans la liste...

).

Cela n'empêche pas la création d'une base qui recenserait tous les décès et les accidents graves, quitte à ne citer que les sources journalistiques.
J'avais déjà pensé à cela il y a quelques années.

La description complète de l'arbre me semble cependant un peu utopique si un témoin direct ne le fait pas.
Par ailleurs, par expériences personnelles et professionnelles, les sources journalistiques sont TRES peu fiables concernant les accidents (de tout type).

Il faut cependant être conscient que cette base pourrait être un outil à double tranchant :

Aspect positif : intérêt pédagogique par l'exemple. Les pratiquants auront des exemples concrets de ce qu'il ne faut pas faire/oublié après les informations "théoriques" des formations et des guides techniques.

Aspect négatif : vision très négative de l'activité par les médias qui consulteront la base.

Pour répondre à Chiki, la base servirait juste à rappeler, par l'exemple :
- qu'il faut se former,
- qu'il ne faut pas faire des canyons en crues sans avoir le niveau,
- qu'il faut sortir du canyon en cas d'orage,
- qu'il ne faut pas descendre en double quand il y a trop d'eau,
- qu'il faut toujours avoir un casque,
- qu'il faut toujours avoir un couteau,
- qu'il faut toujours avoir un oeil sur celui qui se prépare à descendre en rappel,
- qu'il faut faire des canyons adaptés au niveau des membres de son groupe,
- qu'il faut toujours débrayer en cas de frottement,
- qu'il faut ajuster la corde au ras de l'eau en cas de fort mouvement d'eau à l'arrivée,
- qu'il faut mettre un noeud + mouskif en bout de corde si l'on ne voit pas le bas du rappel ou qu'il y a un relai exposé,
- qu'il faut se mettre en tension sur la corde de descente avant de se délonger,
- qu'il faut se longer en haut des rappels,
- que si l'on est malchanceux, il faut mieux éviter le canyon,
...

Pour chacune des lignes ci-dessus, je peux trouver un ou plusieurs accidents mortels ou très graves ces dix dernières années en Europe.

Reste à savoir si les personnes concernées par ce message iront voir cette base.

spacerouquin · Message par **spacerouquin** » mer. 29 mai 2013 22:57

En fait, un arbre cause racine est un poil plus compliqué.

L'idée est que si l'on supprime une des causes de plus bas niveau, l'enchainement de circonstance qui a mené à l'accident est enrayé.

Un arbre permet donc de travailler sur des actions primaires pour eviter les accidents

pour faire simple:
Pierre sort se balader, il pleut, pierre est mouillé

Si pierre ne sort pas ou qu'il ne pleut pas, pierre ne sera pas mouillé....
Sauf si il fait du canyon

adréssica · Message par **adréssica** » mer. 29 mai 2013 23:59

IP a écrit :La différence entre les sports/activités cités précédemment et la descente de canyon sont la présence des pros dans notre activité, et l'importante pratique en groupe (j'entend par là que tu confie ta vie à celui qui a posée la corde et qui est souvent une autre personne que soi).
Ce n'est pas le cas pour la plongée spéléo (qui est, selon les assurances, le sport le plus dangereux au monde) et le base Jump (qui doit pas être loin dans la liste... ).

[....]
- qu'il ne faut pas descendre en double quand il y a trop d'eau,

le débrayable à double existe

il y a des pro en plongée spéléo (mexique,...).
de toute façon, pro ou pas pro, ça change quoi sur les accidents ? il ya eu des accidents mortels canyons avec des pros (Amen) et d'autres sans les pros.

IP · Message par IP » jeu. 30 mai 2013 01:20

adréssica a écrit :le débrayable à double existe

il y a des pro en plongée spéléo (mexique,...).
de toute façon, pro ou pas pro, ça change quoi sur les accidents ? il ya eu des accidents mortels canyons avec des pros (Amen) et d'autres sans les pros.

Pour le débrayable à double, c'est exact qu'il existe, mais il a peu d'intérêt par gros débit.
Me concernant, il est trop "complexe", donc dangereux avec beaucoup d'eau.

Pour les pros, il y a effectivement beaucoup plus d'accidents mortels d'individuels (en club ou non), mais ceux avec les pros sont plus médiatisés car avec plus de personnes décédées (Fallenbach, Saxet-Bach, Amen, Raton, Baou).

nec · Message par **nec** » jeu. 30 mai 2013 08:24

40metres a écrit :comment ils font pour detailler dans " fatality base."ou alors ça doit pas etre si fatal que ça.. en base on saute tout seul non y a pas de duo..bien que tu me diras si cest fatal pour l'un ça doit l'etre pour l'autre..ou a peu de chose pres.. ..

Dans la fatality base list ne figure que les cas de décès.
En base, on saute majoritairement à plusieurs. Tout comme en canyon, certes, on est seul en l'air ou seul sur sa corde, mais on fait généralement partie d'un groupe.
Les accidents sont relatés par les témoins, présents en haut ou en bas, et éventuellement par la suite par les secouristes.
Tout ceci pourrait s'appliquer au canyoning.

A mesure des années, les informations tirées des accidents ont permis de faire évoluer plusieurs aspects importants de la pratique, tout comme ça a été le cas en canyon.
Ainsi, en canyon, il y a 20 ans, tout le monde descendait à double, et 50% des pratiquants mettait un casque.
En canyon proliféraient les cordes flottantes. On sait désormais qu'il vaut mieux les éviter.
Aujourd'hui, la majorité des pratiquants sait remonter sur corde. Il y a 20 ans... bof...
De quand date l'usage du kit boule à lancer, au niveau d'usage d'aujourd'hui ?
La formation n'était pas aussi au point qu'aujourd'hui.

Bref, je crois sincèrement qu'en diffusant de l'info, on participe à éviter les futurs accidents. On n'empêchera jamais les têtes brûlées d'aller au carton, mais j'ai l'espoir que les plus curieux d'entre nous en tireront de l'expérience.

guigui · Message par **guigui** » jeu. 30 mai 2013 08:36

Perso je pense que c'est une idée intéressante. A voir comment la formaliser et surtout à ordonner les infos pour pas que ça se perde dans un fil de discussion interminable.

@adressica => Concernant le débrayable à double avec brins réglés au ras de l'eau, il y a plusieurs techniques effectivement, mais il faut surtout se poser la question "pourquoi le faire?" Si c'est pour avoir des brins alternatif pour gagner du temps, pourquoi pas. Si c'est pour gérer un frottement, à simple ça solutionne quasiment tout.
Du coup quand on dit à double, pour beaucoup de pratiquants: un brin au ras de l'eau, le reste dans un kit posé au bord de vasque. Voir corde égalisé et toute la nouille en bas!!

nec · Message par **nec** » jeu. 30 mai 2013 09:27

guigui a écrit :Perso je pense que c'est une idée intéressante. A voir comment la formaliser et surtout à ordonner les infos pour pas que ça se perde dans un fil de discussion interminable.

Ils ont fait ça sous une forme à laquelle je crois sincérement : un wiki.

Le début est une simple liste, puis à mesure des années, des liens détaillés sont apparus (voir en bas de liste) :

http://www.blincmagazine.com/forum/wiki ... ality_List

C'est morbide mais c'est la vie, et ça ne doit pas rester vain.

françois.r · Message par **françois.r** » jeu. 30 mai 2013 09:32

c'etait pas le but de ce site là justement ?
http://www.securite-canyon.com/fr/articles

berms · Message par **berms** » jeu. 30 mai 2013 14:53

IP a écrit :La différence entre les sports/activités cités précédemment et la descente de canyon sont la présence des pros dans notre activité, et l'importante pratique en groupe (j'entend par là que tu confie ta vie à celui qui a posée la corde et qui est souvent une autre personne que soi).
Ce n'est pas le cas pour la plongée spéléo (qui est, selon les assurances, le sport le plus dangereux au monde) et le base Jump (qui doit pas être loin dans la liste... ).

Cela n'empêche pas la création d'une base qui recenserait tous les décès et les accidents graves, quitte à ne citer que les sources journalistiques.
J'avais déjà pensé à cela il y a quelques années.

La description complète de l'arbre me semble cependant un peu utopique si un témoin direct ne le fait pas.
Par ailleurs, par expériences personnelles et professionnelles, les sources journalistiques sont TRES peu fiables concernant les accidents (de tout type).

Il faut cependant être conscient que cette base pourrait être un outil à double tranchant :
Aspect positif : intérêt pédagogique par l'exemple. Les pratiquants auront des exemples concrets de ce qu'il ne faut pas faire/oublié après les informations "théoriques" des formations et des guides techniques.
Aspect négatif : vision très négative de l'activité par les médias qui consulteront la base.

Pour répondre à Chiki, la base servirait juste à rappeler, par l'exemple :
- qu'il faut se former,
- qu'il ne faut pas faire des canyons en crues sans avoir le niveau,
- qu'il faut sortir du canyon en cas d'orage,
- qu'il ne faut pas descendre en double quand il y a trop d'eau,
- qu'il faut toujours avoir un casque,
- qu'il faut toujours avoir un couteau,
- qu'il faut toujours avoir un oeil sur celui qui se prépare à descendre en rappel,
- qu'il faut faire des canyons adaptés au niveau des membres de son groupe,
- qu'il faut toujours débrayer en cas de frottement,
- qu'il faut ajuster la corde au ras de l'eau en cas de fort mouvement d'eau à l'arrivée,
- qu'il faut mettre un noeud + mouskif en bout de corde si l'on ne voit pas le bas du rappel ou qu'il y a un relai exposé,
- qu'il faut se mettre en tension sur la corde de descente avant de se délonger,
- qu'il faut se longer en haut des rappels,
- que si l'on est malchanceux, il faut mieux éviter le canyon,
...

Pour chacune des lignes ci-dessus, je peux trouver un ou plusieurs accidents mortels ou très graves ces dix dernières années en Europe.
Reste à savoir si les personnes concernées par ce message iront voir cette base.

certes il faut faire ou pas faire tout ca
et d’ailleurs tout le monde ici respecte scrupuleusement tous ses principes

mais c un peu comme il faut pas fumer
tout le monde le sait et on fume qd même
je suis curieux de savoir la proportion d'accident du à une non connaissance des bonne pratiques // au non respect des ses mêmes pratiques
on peut svt déterminer l'erreur technique
mais la ou c'est le plus intéressant à étudier et le plus compliqué aussi c'est le pourquoi du non respect de la "règle"
la prévention est une discipline très complexe et pas encore très efficace
cf le tabac , l'alcool, la vitesse, .....

nec · Message par **nec** » jeu. 30 mai 2013 21:36

Je ne suis pas sûr que le but soit d'amener tout le monde à adopter une attitude unique et sécuritaire.
Je pense que le but est de diffuser une information permettant d'augmenter l'expérience de tous.

Ensuite, muni de cette expérience, chacun peut aller pratiquer tel qu'il l'entend, mais conscient.

lemariole · Message par **lemariole** » jeu. 30 mai 2013 22:19

tout est dis $\:D/$

nec a écrit :Je ne suis pas sûr que le but soit d'amener tout le monde à adopter une attitude unique et sécuritaire.
Je pense que le but est de diffuser une information permettant d'augmenter l'expérience de tous.

Ensuite, muni de cette expérience, chacun peut aller pratiquer tel qu'il l'entend, mais conscient.

BDO · Message par **BDO** » ven. 31 mai 2013 19:57

...OK, pour faire simple, mon postulat de départ est qu'il me parait mal venu d’émettre un avis irréfléchi quand à une cause d'accident dans une rubrique nécrologique ; d'autant que ces auteurs sont parfois lu par l'accidenté ou un collègue, cela risque d'être d'autant plus blessant quand ce qui est dit est biaisé par un manque d'information.
Mon message s'adressait à tous, pour discussion, et plus spécialement à ceux qui s'exprime comme précédemment sus-dit.
Pour cela, l'exemple donné est pour rappeler qu'un accident est une "cascade" d’événement et que le point avancé dans les commentaires émis n'est jamais isolé !
L'idée n'était pas de proposer une rubrique spéciale accident, mais cela pourrait peut-être être intéressant pour distinguer les condoléances et l'arbre des causes, mais ça c'est peut-être à nos chers modos et admins de se concerter.